Bảy trường hợp được thanh toán trực tiếp
Theo Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người bệnh sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi và mức hưởng BHYT khi rơi vào một trong các trường hợp sau:
1. Cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT trước khi ra viện.
2. Thuộc quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an nhưng bị mất thẻ BHYT hoặc thông tin thẻ bị lỗi, sai lệch chưa được chỉnh sửa tại thời điểm ra viện.
3. Đối tượng do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ, ngoại trừ các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 50 Nghị định này. Người bệnh được thanh toán toàn bộ chi phí trong phạm vi hưởng kể từ ngày xác định thuộc đối tượng do ngân sách đóng.
4. Cấp cứu tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Toàn bộ chi phí trong phạm vi và mức hưởng sẽ được thanh toán trực tiếp.
5. Đã chuyển sang nhóm đối tượng có mức hưởng BHYT cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ mới, BHXH sẽ thanh toán phần chênh lệch giữa hai mức hưởng.
6. Tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Điều 58 và 59 của Nghị định này, đặc biệt đối với lực lượng quân đội, công an và người làm công tác cơ yếu, việc thanh toán tuân thủ theo Nghị định 70/2015/NĐ-CP (đã được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 74/2025/NĐ-CP).
7. Khám chữa bệnh trong thời gian thẻ BHYT bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa mà không do lỗi của người tham gia BHYT.
Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp
Điều 55 của Nghị định này quy định, để được thanh toán trực tiếp, người bệnh cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ gồm:
- Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 Phụ lục ban hành kèm Nghị định.
- Bản chụp thẻ BHYT hoặc mã số BHYT, kèm giấy tờ tùy thân theo quy định. Với trường hợp khoản 5 Điều 54, cần cả thẻ cũ và thẻ mới có mức hưởng cao hơn.
- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở y tế).
- Đơn thuốc (nếu có).
- Hóa đơn và bảng kê chi phí.
- Trường hợp khoản 6 Điều 54, bổ sung phiếu chỉ định thiết bị y tế (nếu có) và phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo Mẫu số 11.
Quy định mới này giúp tháo gỡ vướng mắc cho người bệnh trong các tình huống khẩn cấp hoặc khi gặp trục trặc về thủ tục BHYT, đồng thời thể hiện sự linh hoạt của chính sách BHYT, bảo đảm quyền lợi hợp pháp của người tham gia. Đây được xem là bước tiến trong cải cách thủ tục hành chính, tăng tính minh bạch, kịp thời hỗ trợ người dân tiếp cận dịch vụ y tế và được thanh toán chi phí theo đúng quyền lợi.
Tấn Tài